В отличие от операций, проводимых по поводу костных опухолей, при переломах в области суставных концов следует придерживаться тактики максимального сохранения костной ткани. В этих случаях удалению подлежат только мелкие фрагменты костей, не связанные с мягкими тканями.

Удаление губчатой кости в отличие от резекции по поводу костной опухоли целесообразно производить не до субхондральой пластинки, а не доходя до нее А—5 мм. В костномозговой канал вводят металлический стержень или ножку эндопротеза, на свободный конец которого укрепляют с помощью костного цемента суставной участок кости. Фрагменты костей и крупные фрагменты с суставной поверхностью накладывают в виде мозаики на цементную массу, реставрируя форму суставного конца. Удаляют излишки цемента, и удерживают фрагменты в правильном положении до окончания полимеризации цемента. При необходимости фрагменты костей дополнительно фиксируют к затвердевшей цементной массе с помощью винтов. Между отломками кости в местах их контакта не должно быть интерпозиции цемента. В момент начала полимеризации цемента, если для гемостаза применялся жгут, его необходимо снять. Возобновление кровотока уменьшает вероятность термического ожога окружающих тканей. Кроме того, следует постоянно орошать полимеризующуюся массу цемента холодным изотоническим раствором натрия хлорида во избежание термического воздействия на хрящ. Количество применяемого цемента должно быть достаточным, чтобы заполнить полость в области эпифиза и обеспечить прочную фиксацию металлического стержня. В зависимости от объема операции и ее травматичности применяют пассивное или активное дренирование, и послойно зашивают рану. Внешнюю иммобилизацию следует применять только в тех случаях, когда в процессе операции или в результате травмы нарушается целость капсулы и связочного аппарата сустава. Антибактериальную терапию назначают на 5—7 сут.
Показаниями к субхондральному эн-допротезированию являются:
1) костные опухоли и метастазы в области метаэпифизарных зон длинных трубчатых костей;
2) околосуставные патологические и травматические переломы в области суставных концов длинных трубчатых костей у больных пожилого и старческого возраста;
3) многооскольчатые переломы метаэпифизов костей, представляющие технические сложности выполнения традиционного стабильного остеосинтеза с неблагоприятным функциональным прогнозом.
Противопоказания к субхондральному эндопротезированию:
1) выраженные дегенеративно-дистрофические заболевания суставов;
2) субкапитальный и трансцервикальный переломы шейки бедренной кости;
3) травматические мелкофрагментарные поражения суставного хряща;
4) полиаллергия;
5) прорастание опухоли в связочный аппарат и в капсулу сустава;
6) общесоматические противопоказания;
7) наличие очагов инфекции.
Особенностью послеоперационного ведения больных с субхондраль-ным эндопротезированием является назначение ранних движений в суставе. Такой подход к реабилитации пациентов данной категории обусловлен надежной первичной фиксацией эндопротеза и преследует, с одной стороны, предупреждение развития контрактур, с другой — активизацию обменных процессов в суставном хряще для предупреждения развития дистрофических изменений в суставе. Исходя из этого, на 1—2-е сутки после операции, в зависимости от общего состояния больного, назначают пассивные движения в суставе. При операции на нижних конечностях у лиц пожилого и старческого возраста, не способных передвигаться с помощью костылей без опоры на больную ногу, частичная статическая нагрузка возможна на 5—6-е сутки. Лицам молодого возраста статическая нагрузка целесообразна через 4 нед при условии постоянной разработки движений в суставе. Оперированные больные остаются под диспансерным наблюдением. Оценку состояния суставного хряща производят в динамике по рентгенологической картине высоты суставной щели.
Данная методика операции у больных с костными опухолями и повреждениями суставных концов длинных трубчатых костей позволяет достичь 96% хороших и удовлетворительных результатов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. Способ субхондрального эндопротезирования при оскольчатых переломах в области суставного конца длинных трубчатых костей у лиц пожилого и старческого возраста, а также при онкологических заболеваниях костей этой же локализации позволяет активизировать больного в раннем послеоперационном периоде и сохранить функции сустава.
Учитывая интенсивно развивающуюся науку в области создания новых полимеров, способных к постепенному трансформированию в костную ткань, субхондральное эндопротезирование суставов можно рассматривать как переходный этап в развитии пластической травматологии и ортопедии от эндопротезирования искусственными суставами к воссозданию собственной биологической ткани.