Техника открытой репозиции. Ключичио-акромиальиое сочленение, акромнальный конец ключицы и клювовидный отросток обнажают передним изогнутым рвзрезом кожн.
Операция должна включать в себя три обязательных составляющих: открытое вправление акромиального конца ключицы с ревизией акром иальио-ключичиого сочленения, чрескостиый шов акромнально-ключичной и клювовидно-ключичной связок, прочная фиксация клю-чичио-акромиальиого сочленения.
Часто наблюдается иптерпознцня внутрисуставного диска нлн мягких тканей, затрудняющая репозицию, в связи с чем необходима нх резекция. Если сохранены остатки клювовнд-но-ключнчной связки, то необходимо наложить матрацные швы, не затягивая нх до выполнения фиксации. При необходимости связку можно усилить проведением аллотрансплан-тата или синтетического материала, например лавсановой ленты.
Для фиксации наиболее часто используют стягивающую проволочную петлю с двумя спицами нлн фиксацию ключицы к клювовидному отростку винтом (рнс. 12, б). В первом случае две спицы Кирш пера вначале проводят ретроградно через центр суставной фасетки акромиона через кожу. Затем устраняют смещение и спицы погружают в акромн-альный конец ключицы на 3—4 см. Правильность репозиции и положение спиц контролируют иа рентгенограммах в прямой и аксиальной проекциях, после чего накладывают стягивающую проволочную петлю, спицы изгибают под углом 90° у наружного края акромиона и срезают. Необходимо оставлять П-образ-ный крючок 0,5 см на конце каждой спнцы, который погружают в акро-мион для предотвращения миграции в проксимальном направлении.
Другой вариант фиксации — использование шурупа, длинного кортикального или губчатого внита (с частичной нарезкой). При удержании ключицы во вправленном положении сверлят отверстие с ее верхней поверхности в проекции и по направлению к основанию клювовидного отростка, проходя через него. Отверстие в ключице должно быть скользящим для предупреждения расшатывания пли перелома внита под действием изгибающих нагрузок, возникающих при движении в плечевом суставе, в связи с чем необходимо
рассверливание отверстия в ключице сверлом большего диаметра, чем винт. Винт затягивают, пока верхние поверхности ключицы н акромиона не сравняются. При опасности иеиет-рацнн головкн винта можно использовать шайбу. Надо отметить, что при тонком клювовидном отростке проведенный через него винт быстро становится нестабильным.
После выполнения фиксации затягивают швы, наложенные на клю-вовндно-ключнчную связку. Чреско-стно восстанавливают акромиально-ключичную связку и капсулу сустава. Подшивают мобнлнзированные от ключицы во время доступа части трапециевидной и дельтовидной мышц.
После операции конечность фиксируют повязкой Вайпштейна на 4— 6 нед. Полезна лечебная гимнастика в виде ритмичного сокращения мышц. После окончания иммобилизации в течение 2 нед проводят реабилитацию с активным использованием ЛФК и физиотерапии. Движения, превышающие 90° отведения, подъем тяжестей и упражнения, требующие усилий, должны быть ограничены до удаления металлоконструкций через 6—8 нед после операции. Миграция нестабильных нлн сломанных спиц и проволоки может привести к фатальным осложнениям. Полная активность восстанавливается через 10 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 7—8 иед при лечении полного вывиха и через 5—6 нед после неполного.
При полном разрыве связок, при застарелом вывихе ключицы показано оперативное восстановление связок (полоской фасции, аллосухожн-лнем, лавсановой лентой).