Лавсанопласт ика по А. С.Назарет -скому и Л.А.Смопянову. Больной лежит иа спнне с валиком под лопаткой так, чтобы плечевой сустав был полностью открыт спереди и сзади, Обезболивание общее. Разрез эполет-ный. Он начинается у основания акромионв сзади, идет латеральнее наиболее выступающего киаружи его края и заканчивается около ключицы на границе латеральной и средней третей ее. Лоскут отсепаровывают каерху вместе с фасцией. Обнажаются акромиальный отросток и латеральная треть ключицы. В акроми-альном конце ключицы (рис. 12, в — д) формируют сверлом два вертикальных канала сверху вниз на расстоянии 2 см от края ключицы и* 1 см друг от друга, В акромионе просверливают горизонтальные каналы, расходящиеся киаружи и сходящиеся киутри (на ширину ключицы). Удаляют обрывки тканей у зоны ключичцо-акромиального сустава, а в случае несвежего вывиха — рубцо-вые ткаии.
Лаасаноаую ленту длиной 30 см и шириной 1 см проводят снизу вверх через вертикальные каналы ключицы, завязывают иад ключицей одним узлом и затем проводят через каналы акромиона, завязывают тремя узлами при маскимальио возможном смещении ключицы вниз. Таким образом, ключица удерживается дау-мя лавсановыми «вожжами». Они исключают возможность смещения ключицы как ваерх, так и кпереди и кзадн. Конечность иммобилизуют повязкой Дезо 4 нед, затем начинают лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 6— 8 нед.
Более сложными являются операции по восстановлению связок акро-миалыю-ключичного сочленения по Бепеллу, Уоткинсу — Каплаиу или И.А.Мовшовпчу.
Вывих груди иного конца ключицы. Причины — непрямая траама (па-Денис на отведенную руку). Выделяют два вида аыанха: более частый передний, при котором грудииныи
конец ключицы смещается кпереди, и задний (ретростернальный).
Признаки. При переднем аывихе наблюдаются боль, отек и деформация в области груднноключичного сочленения, ивдключичная и подключичная ямки углублены, надплечье укорочено. Активные н пассивные движения в плечевом суставе болезненны н ограниченны. При пальпации определяется вывихнутый конец ключицы, хорошо выяаляется симптом «клавиши». Застарелые вывихи необходимо дифференцировать от синдромов Титце и Фрндриха.
Задний вывих грудннного конца ключицы может приводить к повреждению трахеи, пищевода, крупных сосудов средостения. При еда ил спи и данных структур необходимо оказание неотложной помощи.
Величина подвывиха или вывиха определяется степенью повреждения связок и капсулы ключично-грудин-иого сустава, межсуставного диска, межключичной, грудинно-ключич-ной и реберно-ключнчной (ромбовидной) связок,
При рентгенографии кроме пе-редиезадней необходима и боковая проекция. Для правильной постановки диагноза весьма информативна КТ.
Лечение при свежем переднем вывихе обычно неоперативное. После местной инфильтрацнонной анестезии в положении пациента лежа на спине со свернутой простыней или подушкой между лопатками производят вытяжение за поврежденную конечность, руку отводят и разгибают, одновременно надавливая на смещенный конец ключицы. После впраалепия аывиха допустимо некоторое остаточное переднее смещение. Накладывают 8-образпую мягкую или гипсовую поаязку по Бабичу на 4 нед.
Если иатерпозиция капсулы сустава или связок приводит к неудаче закрытого вправления нли остается выраженная нестабильность, то показана открытая репозиция и фиксация грудинного концв ключицы к грудине при помощи чрескостных швов, которые можно усилить проведением аллосухожилня или лавсановой ленты. Следует избегать применения спиц и стержней из-за высокого риска их миграции с повреждением крупных сосудов и внутренних органов.
При заднем вывихе грудинного конца ключнцы после местной анестезин больному в положении лежа на спине (со свернутой простыней няи подушкой между лопатками) производят вытяжение за поврежденную конечность. Руку отводят н разгибают, ключицу захватывают пальцами или стерильным бельевым зажимом (в этом случае кожу предварительно необходимо обработать) и подтягивают кпереди. После вправления большинство задних вывихов остаются стабильными. Накладывают 8-образную мягкую или гипсовую повязку на 4 пед. Затем проводят активную реабилитацию в течение
2—3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед.
Если задний вывих закрыто вправить не удается, двже с использованием общей анестезии, то показано неотложное оперативное вмешательство, при котором рекомендуется присутствие хирурга с опытом проведения торакальных вмешательств.