Для устранения остаточного смещения проксимального фрагмента кости на уровне IV (или, в зависимости от линии излома, на уровне III) проводят репонирующую спицу. Для устраиеипя остаточного смещения дистальиого фрагмента на уровне V (или па уровне VI) проводят вторую репонирующую спицу. На рис. 75, в качестве примера изображены спицы IV,10-4 и V,4-I0.
Используя известные приемы (перемещение при помощи упорной площадки, дугообразного изгиба спицы), репонируют последовательно проксимальный, а затем —дистальный фрагменты кости. В дополнение к этому могут быть использованы любые приемы репозиции при помощи взаимного перемещения внешних опор.
При наличии крупных осколков их фиксируют при помощи спиц Киршнера с упорными площадками или консольными спицами с упорными площадками.
На основе «Метода компоновок чрескостиых аппаратов» разработан вариант комбинированного чреско-стиого остеосиптеза сегментарного перелома I2-C2.I. Обязателен строгий контроль за тем, чтобы проксимальная и дистальная базовые опоры были усгаиовлены перпендикулярно продольной оси фиксируемых ими фрагментов костей.
При переломах дисталыюй трети диафиза плечевой кости (повреждения 12-А1.3, 12-A2.3, 12-A3.3, I2-BI.3, I2-B2.3, I2-B3.3) операцию по методу Г.А.Йлизарова начинают с проведения взаимно перекрещивающихся проксимальных базовых спиц: 111,6-12 и 111,1-7. После этого проводят дистальиые базовые спицы: VI 11,9-3 и VIII,8-2.
Проксимальную опору на основе 2/з кольца располагают на уровне III плеча, и ориентируют ее относительно кости и мягких тканей. Спицы 111,6-12
н 111,1-7 после их натяжения фиксируют к проксимальной базовой опоре.
На уровне V устанавливают промежуточное репозицнонно-фиксаци-онное кольцо и ориентируют его относительно мягких тканей. Соединяют промежуточное кольцо тремя стержнями с проксимальной базовой опорой. При правильной ориентации опор соединительные стержни должны быть параллельны оси проксимального фрагмента кости.
Днстальную базовую опору на основе 3А кольца ориентируют перпендикулярно продольной оси дистальиого фрагмента кости н соединяют тремя стержнями с промежуточной опорой. В таком положении спицы VI 11,9-3 и VIII,8-2 после их натяжения фиксируют в дистальной опоре.
Создают дистракцнонное усилие для создания диастаза 4—5 мм между фрагментами, если зто не удалось сделать при помощи скелетного вытяжения. Выполняют рентгенограммы в двух стандартных проекциях, или используют ЭОП.
Для устранения остаточного смещения проксимального фрагмента кости иа уровне V проводят репонирующую спицу. Для устранения остаточного смещения дистальиого фрагмента на уровне VII также проводят вторую репонирующую синцу. На рнс. 77 в качестве примера изображены спицы V,4-I0 и VII.9-3.
Используя известные приемы (перемещение при помощи упорной площадки, дугообразный изгиб спицы). репонируют последовательно проксимальный, а затем — дистальный фрагменты кости. В дополнение к этому могут быть использованы любые приемы репозиции при помощи взаимного перемещения внешних опор.
При наличии крупных осколков их фиксируют при помощи спиц Киршнера с упорными площадками или консольными спицами с упорными площадками.
На рнс. 78 представлена схема комбинированного чрескостного остеосинтеза перелома I2-C3.2.
Дистальная опора может быть скомпонована следующим образом: унг-О: У1П.4.90: VIII 8.90. При этом чрескостные элементы VIII, 4,90 и VIII, 8,90 — это консольные 3-мм спицы или 4-мм стержии-шурупы. Использование спнцы VII,3-9 (или VII,9-3) в качестве репоиирующей возможно для перемещения дисталь-иого фрагмента в пределах толщины коркоаого слоя. Если величина смещения дпстальпого фрагмента кости превышает эту величину, то используют прием перемещения дистальной опоры относительно модуля, фиксирующего проксимальный фрагмент кости.
Через 2—3 иед с момента операции опору 111.6-12 можно демонтировать. Таким образом, компоноака аппарата в последующем будет аклю-чать в себя только две опоры.
Довольно частым осложнением диафизарных переломов плечевой кости яаляется повреждение лучевого нерва. Если клинически и лаборатор-но подтверждается функциональный характер повреждения иерва и нет показаний для его ревизии, то используют способ С.И.Шаеда, Ф.С.Кагармаиова и Ю.М.Сысенко (1998). Для этого после точной репозиции и стабильной фиксации фрагментов плечевой кости чреско-стным аппаратом между фрагментами кости создают диастаз 5—8 мм. Создание диастаза приводит к умеренному натяжению лучевого иерва, что исключает его интерпозицию и предупреждает повреждение при сдавлении между фрагментами кости. После формирования первичной костной спайки производят дозированное сближение фрагментов кости (по
0,25 мм 4 раза в день). Одновременно с этим назначают полный курс неоперативного лечения, направленный на восстановление функции нерва.
Если выполнить анешнюю фиксацию диафизарных переломов плеча в полном объеме не представляется возможным, например при массовом поступлении пострадавших, то может быть выполнен так называемый «фиксационный» вариант чрескостного остеосинтеза. Для этого при переломах проксимальной трети диа-физа плечеаой кости проводят спицы 1,5-11 и VI 1,3-9. Проксимальную синцу натягивают и фиксируют в полукольце, а дистальную — а опоре на основе Уа кольца.
Между опорами создают умеренную дистракцию: 1.5-11 ^ VI].3-9.
Для «фиксационного» аарнанта чрескостного остеосинтеза переломов средней трети днафиза плечевой кости используют компоновку: 11.5-I I <-+ VT 1.3-9. При переломах дистальиой трети диафиза плечевой кости временную фиксацию перелома осуществляют аппаратом: 111.6-12 <-+ VIII.3-9
«Фиксационный» вариант чрескостного остеосинтеза имеет несомненные преимущества перед скелетным вытяжением: меньшал громоздкость, большая мобильность больного, возможность репозиции с использованием приемов как скелетного вытяжения (эластичные тяги), так и чрескостного остеосинтеза при до монтаже аппарата.
После завершающего рентгенологического контроля положения фрагментов руке при помощи клиновидной подушки придают положение отведения до угла 45—60° и пациента транспортируют в палату.