Ортопедия

Аллотеидопластика

admin — Sat, 12 Dec 2009 12:28:48 +0000

Аллотеидопластику о сущ ествл я-ют под эндотрахеальным наркозом или проводникоаой анестезией.
Техника операции. Разрезом длиной 8—10 см по ходу латерального края двуглавой мышцы плеча обнажают брюшко мышцы и сухожилие длинной головки. Последнее тупым и острым путем выделяют из окружающих рубцов н выводят в рану. Вторым разрезом длиной 3—5 см обнажают акромион, и в нем просверливают вертикальный канал. Специальным направителем пли корнцангом проделывают туннель в мягких ткаиях к акромиону. Алло-генный сухожильный трансплантат длинной малоберцоаои мышцы с костной пластинкой на конце проводят через канал акромиона (или в виде петли вокруг акромиона) вниз по проводнику в операционную рану. Иссекают рубцовые ткани и обрывки собственного сухожилия длинной головки. Нижний конец трансплантата сшивают «бок в бок» с концом собственного сухожилия и дополнительно погружают через разрез внутрь мышечного брюшка. Шов накладывают в положении полного активного натяжения двуглавой мышцы путем сгпбвния в локтевом суствве и сближения соединяемых концов сухожильного трансплантата . Рану обильно промывают и послойно зашивают. Если ткани кровоточат, то через дополнительный нижний разрез вводят резиновый выпускник. Иммобнлнзацю осуществляют гипсовой лонгетом от^ лучезапястного сустава до здоровой* лопатки иа А—6 нед. После заживления кожиой рапы больного выписывают для комплексного функционального лечения.

Аутоаллотендопластика сухожилия

admin — Thu, 12 Nov 2009 12:29:22 +0000

Аутоаллотендопластика сухожилия длнниой головки показана при отрывах сухожилия или повреждениях иа уровне межбугорковой борозды в различные сроки после травмы, если сухожилие было достаточной длины н дегенеративно не изменено.
Техника операции. Разрезом длиной в 8—10 см по дель-товндно-пекторальной борозде обнажают брюшко мышцы н сухожилие длинной головки. Последнее выделяют из рубцов и выводят в рану. Производят пластическое удлинение верхнего конца сухожилия на 4— 5 см с последующим укреплением места удлинения двумя-тремя капроновыми швами. Вторым разрезом длиной 5 см выделяют акромнон, и в нем просверливают отверстие, через которое направителсм проводят удлиненное собственное сухожилие и аллотрансплантат, их сшивают между собой в^, состоянии пассивного напряжения брюшка двуглавой мышцы плеча. В ходе операции достигается полный н прочный контакт аллогеиного сухожилия с собственным сухожилием длинной головки, что обеспечивает возможность сокращения сроков внешней иммобилиза-
ции до 3 нед и раннего функционального лечения.
Лечение повреждений на уровне сух ожильно-мышечиой части. При свежих и несвежих поврежден иях накладывали шов, а в застарелых случаях — образовывали дубликату-ру мышцы, сухожилия.
Шов на поврежденную сухожильно-мышечную чветь удается наложить, когда концы разорванного сухожилия можно сблизить без значительного натяжения. Подвижность разорванного сухожилия и мышцы и отсутствие тракцнн двуглавой мышцы позволяют наложить шов до появления дефекта или рубцового регенерата, образовавшегося при застарелых повреждениях.
Техника наложения сухожильного шва. Разрезом по наружном бороздке плеча длиной 8—10 см обнажают место повреждения. Удаляют гематому, отступя иа 1,5 см от места повреждения прошивают П-образным капроновым швом сухожилие длинной головки н саму мышцу. Сближают конец поврежденного сухожилия и мышцы путем низведения сухожнльной части. Дополнительно накладывают узловые швы. При этом сгибают коиечиость в локтевом суставе до 90°. Зашивают кожную рану. Накладывают гипсовую лонгету в положении сгнбаиня в локтеаом суставе иа 5 нед.
При наличии рубцового регенерата па уровне повреждения происходит восстановление непрерывности' мышцы, ио оно функционально неполноценно, так как срастается с удлинением. Поэтому возникает необходимость в укорочении образовавшегося регенерата.
Техника операции. Линейным разрезом по sulcus bicipitalis lateralis длиной 10—12 см обнажают ДМП иа уровне ее перехода в сухожильную часть. При застарелых повреждениях, как правило, подвижность сухожилия ограничена рубцовымн спайками, поэтому возникает необходимость в тенолнзе и мнолизе. Для мобилизации мышцы и сухожилия рассекают спайки. При наличии рубцового регенерата последний также мобилизуют, При значительно выраженном рубцовом регенерате, который невозможно изогнуть U-образно, возникает необходимость в его рассечении косо во фронтальной плоскости или ступенеобразно. После сгибання в локтевом суставе убеждаются в иа-тяжеиии мышцы и иссекают рубцо-вый регенерат на необходимую величину. Иссеченную часть рубца удаляют и направляют на гистологическое исследование. Накладывают шов на оба конца регенерата и после сближения его концов завязывают.
Если рубцовый регенерат выражен недостаточно, то после его мобилизации осуществляют его U-образное сгибание после сгибания конечности в локтевом суставе. Величину дубликатуры регенерата определяют степенью натяжения мышцы, Накладывают П-образный шов на укороченный регенерат, а при необходимости место дубликатуры укрепляют П-образными швамн между мышцей и укороченным регенератом. В качестве шовного материала применяют капрон, викрил. Рану послойно зашивают. Накладывают гипсовую лонгету на 5—6 нед.

Техника операции при повреждении самой мышцы

admin — Mon, 12 Oct 2009 12:31:11 +0000

Техника операции при повреждении самой мышцы. Натяжение сшиваемых мышц не должно быть сильным, так как швы могут прорезать сшиваемые мышечные волокна и способствовать образованию диастаза. Для полного восстановления повреждений мышцы оперативное вмешательство показано в ранние сроки. Поскольку прямые адаптирующие швы прорезывают ткань резко сократившейся мышцы, можно воспользоваться наложением временных сдавливающих матрацных швов иа
прилегающую фасцию. Мышцу обычно сшивают П-образными швами.
Лечение повреждений дистапьного сухожилия двуглавой мышцы плеча. Аллотеидопластика дистальиого су-хожилня двуглавой мышцы плеча осуществляется следующим образом [Никитин Г.Д. н др., 1994]. Разрез кожи по передней поверхности локтевого сустава производят кнаружи от средней лниии (можно пользоваться и фигурным разрезом). Рассекают собственную фасцию и тупо проникают в промежуток между плечслу-чевой мышцей и круглым пронато-ром предплечья. В глубине раны обнажается бугристость лучевой кости с остатками рубцово-нзмеиенпого сухожилия прн отрывах от места прикрепления. Если сухожилие разорвалось на протяжении, то оно тягой мышц смещается и обнаруживается на уровне нижней трети плеча выше поперечной линии локтевого сустава. Иногда требуется дополнительный второй разрез по дорсальной поверх-ности предплечья с выделением шейки лучевой кости. Этот прием облегчает просверливание поперечного канала в шейке лучевой кости. В капал проводят сухожильный аллотранс-плантат сгибателя первого пальца стопы с костным фрагментом на конце, который обеспечнаает прочную фиксацию путем заклинивания канала. Затем сухожильный ал-лотрансплантат натягивают, сшивают с сохранившейся частью дистальиого собственного сухожилия и погружают в рассеченное брюшко мышцы на протяжении 3—5 см . Степень натяжения мышцы контролируют по возможности полного разгибания в локтевом суставе и супинации предплечья на операционном столе. Рану послойно ушивают с введением в нижний ее угол резинового выпускника. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой от противоположной лопатки до головок пястных костей в положении сгибания в локтевом суставе под углом 100° и супинации предплечья.
Применение аллогенного сухожилия с костным фрагментом, обеспечивающим прочную фиксацию сухожилия в костном канале, позволяет сократить сроки внешней гипсовой иммобилизации до 4—5 пед с последующим переходом па косыиочиую повязку (7—10 дней). Анализ техники этой операции и ее результатов показал трудность и травматичиость вмешательства, а также возможность повреждения лучевого иерва, поэтому в последние годы чаще применяется транспозиция дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча на локтевую кость [Никитин Г.Д., Лип-ник С.А., 1985].
Транспозиция дистального су.хо-жилия двуглавой мышцы плеча па локтевую кость. Линейным разрезом но сгибательиой поверхности нижней трети плеча обнажают проксимальный конец поврежденного сухожилия. Освобождают его от рубцовых тканей. Делают два дополнительных линейных разреза по разгибательиой поверхности предплечья, и обнажают локтевую кость. В локтевой кости просверливают поперечный канал, в который проводят сухожильный ал-лотрансплантат сгибателя первого пальца стопы с фрагментом кости на конце. Сухожильным проводником аллотрансплантат медленно протягивают в межкостном промежутке в рану сгибательиой поверхности плеча. Сгибают конечность в локтевом суставе, и супикируют предплечье (угол 100—110°), сшивают оба сухожилия «бок в бок», а верхнюю часть аллотрапсплантата проводят через созданный туннель в брюшке мышцы, заворачивают вниз и подшивают «бок в бок» к восстановленному стволу сухожилия. После опе-
рации конечность фиксируют гипсовой повязкой по Турнеру в положении сгибания в локтевом суставе до 90° иа А—5 нед.
В функциональном лечении различают 3 периода:
1) послеоперационный;
2) иммобнлизациоинын;
3) постиммобилизациоиный. Оптимальный срок иммобнлнза-
ционного периода определяется в каждом конкретном случае и составляет А—6 нед, включая послеоперационный период.
Длительная иммобилизации способствует развитию контрактуры плечевого и локтевого суставов н ослаблению мышц, недостаточная ведет к разрыву (^сформировавшегося регенерата. В этом периоде больной продолжает занятия изометрической гимнастикой. При повышении длительности удержания мышц в сокращенном состоянии до 7 с, увеличивают число ритмических сокращений с4—6 до 16—20 раз. Изометрической гимнастикой больные должны заниматься через каждый час в течение дня.
Для укрепления мышц плечевого пояса и верхних конечностей в занятия включают упражнения с гимнастическими предметами (легкие гантели, медицинболы), с отягощениями и сопротивлением для здоровой руки.
После снятия иммобилизации стремятся восстановить полную амплитуду движений в плечевом и локтевом суставах, силу и выносливость поврежденной мышцы. Важно тщательно дозировать физические нагрузки. Начинают с пассивных движений в суставе при максимально расслабленных мышцах, затем переходят к активным упражнениям без значительных мышечных нагрузок. Силовую тренировку можно начать через 2 мес после операции под контролем динамометрии 1 раз в неделю.
По возможности параллельно проводят занятия в лечебном бассейне.
Для устранения функциональных нарушений большое значение имеет массаж. Его следует начать в ближайшее время после снятия гипсовой повязки и соответствующей подготовки кожи. В среднем на курс массажа отаодится 8—10 ежедневных процедур. Из физиотерапевтических процедур при болевом синдроме в первом и втором периодах показаны только днадннамнческие токи или «Амплипульс», а также магнитотерапия. При сформировании регенерата можно назначить и тепловые процедуры. Курс грязелечения, озокерито-или парафинотерапии состоит в среднем из 10—15 процедур.

Лечение переломов лопатки

admin — Sat, 12 Sep 2009 11:48:54 +0000

Лечение переломов лопатки. Неоперативные методы. Анатомо-топо-графическне особенности лопатки способствуют тому, что переломы ее встречаются редко и смещение отломков минимальное. По этой причине до 90% переломов можно лечить неоперативно. Основным способом лечения является иммобипизационный, или лечение фиксирующими повязками. Фиксацию осуществляют мягкими бинтовыми повязками типа Дезо. Основным услоанем наложения такой повязки должна быть прочная фиксация, обеспечивающая удержание плечевого пояса в физиологическом положении: сгибание в локтевом суставе до угла 90—100°, небольшое разгибание и отведение плеча при помощи валика в подмышечной ямке сроком на 2—4 нед в зависимости от вида и характера перелома. Такую повязку следует применять у детей и пожилых пациентов при условии ежедневной коррекции для соблюдения условия прочной фиксации. Некоторые зарубежные и отечественные авторы рекомендуют для лечения косыночную повязку. На наш взгляд, косыночную повязку можно рекомендовать как транспортную иммобилизацию, поскольку она не соответствует лечебным требованиям, поэтому мы рекомендуем при-
менять повязки из быстро твердеющих материалов (гнпс, пластмассы). Для лечения переломов лопатки можно накладывать гипсовую повязку Вайнштейна или гипсовую лонгет-ную повязку по Туриеру. Правила их наложения изложены в соответствующей главе настоящего руководства.
Хорошим средством иммобнлиза-цнонного лечения является отаодя-щая шина. Мы рекомендуем изготавливать такую шину самостоятельно. Для этого необходимо иметь проволочную шнну Крамера для иммобилизации верхней конечности, набор досочек разной длины (в зависимости от длины предплечья) шириной 10 см, тонкую проволоку, вату и бинт. Проволочную шину изгибают в виде треугольника, верхняя сторона которого на 10 см больше длины плеча, боковая должна соответствовать расстоянию от подмышечной впадины до таза пострадавшего, третья сторона скрепляет две первых под углом 60—70°, свободный край верхней стороны загибают иод прямым углом, отступя от края на 5 см. Выбирают дощечку, соответствующую длине предплечья от локтевого отростка до основания пальцев, и крепят ее под прямым углом к изготовленному треугольнику из проволочной шины, отступя от боковой стороны на длину плечевой кости. Части шины, которые будут контактировать с участками тела, обкладывают ватио-марлевой прослойкой. Отаодящая шина готова. Такую шину с успехом можно использовать для экстензионного способа лечения в любом отделении. Отводящие шины, изготовленные из лестничных проволочных шнн, применяли в своей практике Л.Белер н А.В.Каплап.
Техника изготовления и наложения отводящей шины. Нужны три проволочных шины Крамера размером 100х(10...П) см и две шины размером (50x8)...(60x8) см.
У пострадавшего измеряют расстояние между наивысшей точкой в подмышечной ямке и точкой на 5 см ниже подвздошного гребня. Допустим, что оно будет равно 40 см. Длинную шину (100 см) сгибают до прямого угла на расстоянии 40 см от конца. Более короткая (40 см) вертикальная часть предназначена для крепления шииы к туловищу по подмышечной линии, а более длинная горизонтальная— для поддержания плеча.
На здоровой руке больного измеряют расстояние от подмышечной ямки до верхушки локтевого отростка. Допустим, что оно равно 35 см. Вторую шину (длиной 100 см), предназначенную для предплечья, подводят одним концом под первую на уровне локтя, т. е. на расстоянии 35 см от подмышечного угла первой шины.
Измеряют расстояние от кончиков пальцев до локтевого отростка. Допустим, что оно равно 40 см. Отступя на эту длину от локтевого конца, на второй шине делают изгиб так, чтобы другой конец ее пришелся на тазовый конец первой шины.
Третья шина служит распоркой для первой; ее устанавливают по диагонали от тазового конца вертикальной части до подлоктевой, а
оставшуюся часть располагают под дистальным концом первой шины.
Эти шины на месте прилегания скрепляют под углом при помощи проволоки или связывают тесемкой.
Верхние концы первой и третьей шииы на расстоянии 10 см от края загибают кверху под углом.
Обе короткие шииы (длиной 50— 60 см) изгибают в виде двух полуколец и скрепляют (одну выше, другую ниже) с наружной поверхности вертикальной части первой шины. Проволочную шину выстилают заранее заготовленными ватными стегаными подушками. Для этого нужны подушки: одна размерами 80x11 см, одна — 40x12 см и две — 60x90 см. Подушки должны заходить за края шииы; в таком положении их прибинтовывают к шине. Они способствуют лучшей фиксации шииы.
Экстензионный способ (лечение вытяжением) применяется при переломах лопатки реже. Показанием к такому лечению являются переломы шейки н суставной впадины со смещением. С помощью вытяжения плечевой кости по оси может быть достигнуто устранение смещения отломков лопатки и, что очень важно, разгрузка плечевого сустава. Скелетное вытяжение осуществляется за локтевой отросток, руку укладывают иа отводящую шииу в функционально выгодном положении.

Оперативные методы лечения

admin — Wed, 12 Aug 2009 11:51:04 +0000

Оперативные методы лечения применяют по строгим показаниям:
— внутрисуставные переломы со смещением отломков, нарушающих конгруэнтность суставных поверхностей;
— вертикальные переломы тела лопатки с большим смещением;
— переломы акромиона в сочетании с переломом ключицы со смещением;
— переломы, осложненные интерпозицией мягких тканей и повреждением сосудов и нервов или его угрозой;
— переломы шейки лопатки со значительным смешением и вывихом головки плечевой кости.
Оперативные доступы к лопатке. Для оперативного вмешательства на лопатке разработаны два вида доступов.
Частичные доступы. При таких доступах возможны вмешательства на различных анатомических частях лопатки, при этом такой доступ должен быть малотравматичным и обеспечивать достаточный оперативный простор. Доступ хирург выбирает произвольно, он должен соответствовать его замыслу и обнажать какую-то одну часть лопатки. Например, линейный разрез по латеральному или медиальному краю лопатки или вдоль ее ости, дугообразные разрезы в области ак-ромиоиа или углов лопатки.
Доступы к суставной впадине при остеосинтезе шейки лопатки: I) передний дельтоидсо-пекторальный; 2) нижний аксиллярный; 3) задний па-рааксилляриый.
Осуществив доступ к месту перелома, необходимо выделить отломки, точно их сопоставить и фиксировать при помощи металлических конструкций. Для этого применяют конструкции АО, винты маллеоляриые и спонгиозные различных размеров и пластины различной конфигурации и типоразмеров. Подбор конструкций должен быть индивидуальный и не менее двух вариантов.
На рис. 16 показаны встречающиеся в практике переломы, нуждающиеся в оперативном лечении и варианты их фиксации различными металлическими конструкциями.
Полные доступы применяют для выделения всей лопатки при необходимости ее удаления (опухоль, остеомиелит).
Полное удаление лопатки по Б.Бойчеву. Положение пострадавшего—иа животе с валиком на стороне операции, рука отведена на 90°. Обезболивание общее. Вертикальный разрез по медиальному крвю лопатки и горизонтальный — вдоль ости лопаткн. Кожные лоскуты отсепаровывают кверху и книзу, в открытом треугольном пространстве находится лопатка вместе с покрывающими и прикрепляющимися к ней мышцами. Лигируют сосуды (а. transversa colli, a. transversa scapulae, a. subscapulars. Отсекают прикрепляющиеся к внутреннему краю лопатки мышцы (mm. trapezius, rhom-boidei, levator scapule), рассекают часть m. trapezius, который прикреплен к внутренней части spinae scapule. Затем рассекают прикрепляющийся к внутреннему краю лопатки m. serralus. У верхнего края лопатки перевязывают a. transversa colli М. serrnius оставляют висеть на тон его части, которая прикреплена к ребрам. Проводят руку между ним и m. subscapulars, отделяя таким образом лопатку от грудной клетки. Затем широким расширителем подхватывают наружный край лопатки и отводят его кзади и в сторону, чтобы обнажить как можно больше переднюю поверхность лопатки, и лишь после этого осторожно рассекают остальную часть m. trapezius, которая прикрепляется к наружному участку spinae scapulae, а также m. omohyoidcus, прикрепляющийся к верхнему краю лопатки. Таким образом достигают incisure scapulae superior, где проходит a. transversa scapulae, которую перевязывают. Двигаясь вперед, достигают ргос. coracoideus и рассекают lig. согасо-clavicularae, а также вскрывают клю-чично-акромнальиое сочленение. При этом положении лопатка освобождается со стороны внутреннего и верхнего участка и держится только на плечевом суставе и на шт. teres minor et maior. Чтобы открыть доступ к задней поверхности плечевого сустава, чтобы освободить и удалить полностью лопатку, отсекают остистый и акромиальный участки m. deitoideus в месте прикрепления их к акромиону и к spinae scapulae и таким образом обнажают заднюю поверхность сустава. Вскрывают сустав и, держа скальпель близко к суставу и краю кости, осторожно удаляют его. По внутреннему краю лопатки перевязывают a. subscapularis или ее разветвления, рассекают mm. teres maior, minor et caput longum m. tri-cipitis brachii и удаляют лопатку. Чтобы рука не опустилась чересчур низко, конец ключицы пришивают при помощи проволоки к головке плечевой кости. Накладывают швы на кожную рану н вставляют дренаж.

Поднадкостничное удаление лопатки

admin — Sun, 12 Jul 2009 11:51:51 +0000

Поднадкостничное удаление лопатки (scapulectomia) no А.Ю.Созон-Ярошевичу. Разрез кожи имеет форму буквы «Н» н состоит из горизонтальной части, расположенной на spina scapulae, внутренней вертикальной, проходящей по медиальному краю лопатки, и наружной, которая начинается у основания акромиона, спускается параллельно медиальному паравертебральному разрезу и заканчивается на уровне середины наружного края лопатки. После рассечения кожи рассекают над- и подостистую фасцию около spinae scapulae. Последнюю обнажают распатором у основания ак-ромиона. Очищенный со всех сторон акромион резецируют у его основания. Акромион отводят кнаружи. Таким образом открывают достаточный доступ к шейке лопатки, где оператор находит идущие сверху книзу кровеносные сосуды — аа. et vv. transversa et circumflexa scapulae. После обнажения их перевязывают. Затем отделяют вместе с периостом находящиеся в fossa supra-и intraspinal;! мышцы и откидывают их вместе с кожным лоскутом книзу и кверху. После этого освобождают шейку лопатки и пилой Джильи или долотом резецируют ее. Это дает
возможность захватить лопатку за резецированную шейку, оттянуть ее кзади и медиально н получить доступ к передней поверхности лопатки, где ее отслаивают от m. subscapularis. Наконец, сильно выворачивая лопатку кзади, отсекают прикрепленные к внутреннему краю лопатки мышцы и удаляют ее. Этот способ поднад-костничного удаления лопатки удобен при тотальных остеомиелитах и туберкулезе лопатки. При опухолях эту технику видоизменяют и лопатку удаляют не субпериостальио, а вместе со всей окружающей ее мускулатурой.
Доступ к передпелопаточному пространству достигается двумя способами.
Трансскапулярный доступ. Цель его — вскрыть широкое отверстие в субскапулярной области лопатки при сохранении ее краев. Больной лежит на животе. Обезболивание обшее. Разрез кожи закругленный, вокруг нижнего угла лопатки. После обнажения области достигают m. infraspinatus, который отслаивают от краев лопатки, оставляя его прикрепленным только к spina scapulae или по соседству с нею. Затем депериостнруют m. infraspinatus от задней поверхности лопатки и откидывают кверху. Обнажается вся fossa infraspinatus с ее тонкой листообразной поверхностью. Долотом пробивают отверстие, которое впоследствии расширяют щипцами Люэра до желаемых размеров. После трепанации кости можно видеть m. subsca-pularis. Ощупывают пальцем область и отыскивают объект — инородное тело, гнойник или слизистую сумку. Эту операцию можно комбинировать со вторым доступом — приподниманием одного края лопатки, который используют для доступа к передней поверхности лопатки.

Приподнимание лопатки по А.Ю.Созон-Ярошевичу

admin — Fri, 12 Jun 2009 11:52:14 +0000

Приподнимание лопатки по А.Ю.Созоп-Ярошевичу. Больного кладут на здоровый бок. Чтобы лопатка могла отойти от грудной клетки, руку сгибают в локтевом суставе и ротируют внутрь так, чтобы предплечье легло на поясницу. Делают 15-сантпметровый горизонтальный, слегка выпуклый книзу кожный разрез, который проходит на 2 см выше нижнего края лопатки, не доходя иа 5—8 см до processus spinosus. Разрез проходит точно над m. latissimus dorsi, которую отделяют тупым способом и отводят крючком книзу. Таким образом широко обнажают нижний угол лопаткн и прикрепленный к нему m. serratus anterior. Перед ним расположен вход к передне-
му лопаточному пространству, находящемуся между m. serratus anterior и ребрами. Мощные слои фасций перерезают ножницами. Затем оператор одной рукой (рис. 19, б) расслаивает заполняющую их рыхлую соединительную ткань, а другую вводит в одно из пространств, тогда он может прощупать m. serratus anterior между пальцами обеих рук, найти гнойники или удалить инородные тела.
Если это пространство окажется недостаточным для обнажения области, то одним разрезом по направлению кверху, по внутреннему краю лопатки, отсекают прикрепленный к ней m. infraspinatus, обнажают кость и широко трепанируют ее. Обнажив область, одну руку можно ввести в переднее лопаточное пространство, а другую — в трепанациоиное отверстие и прощупать толщу m. subscapulars, а также находящиеся в нем ииородиые тела и патологические элементы. Иногда и этого бывает недостаточно для широкого обнажения передней поверхности лопатки, особенно когда вопрос касается удаления ограниченных опухолей, экзостозов и кист. Поэтому часто приступают к рассечению всех мышц, прикрепленных к внутреннему краю лопатки, и отведению последней в сторону и назад. Лишь после этого открывается широкое поле для работы иа передней поверхности лопатки, удобное для любых манипуляций на нем,

Дистракционный регенерат после кортикотомии с остеоклазией

admin — Tue, 12 May 2009 14:30:33 +0000

Для формирования дистракцион-ного регенерата после кортикотомии с остеоклазией дистракцню начинают иа 5—7-е сутки в темпе по 0,25 мм 4 раза в день. У детей темп формирования дистракцнонного регенерата может быть увеличен до 1,25—1,5 мм в день, у пожилых людей — уменьшен. На предплечье темп, как правило, на 0,25 мм/сут меньше. Прн замещении дефекта кости путем удлинения обоих фрагментов (полнло-кальный дистракцнонно-комнрессн-онный остеосннтез) темп днстракцнн на уровне днстального фрагмента, как правило, на 0,25 мм/сут меньше, чем на уровне удлинения проксимального фрагмента. Дистракцню тугого ложного сустава для формирования дистракцнонного регенерата производят в темпе более низком, чем после остеотомии: по 0,25 мм I—3 раза в день.
Прн любых манипуляциях, сопровождающихся перемещением внешних опор, на соединительных стержнях должны быть установлены контрольные метки, например витки узкой полоски липкого пластыря. Их используют для контроля за соответствием темпу днстракцнн величины регенерата. Желательно, чтобы пациент имел схему чрескостного аппарата с обозначением иа ней стержней, прн помощи которых проводится дистракция (компрессия), отмечал величину и кратность проводимых манипуляций.
Необходимо учитывать, что первые 3—5 сут днстракцнн «уходят» на прогиб, напряжение чрескостных элементов. В дальнейшем увеличение длины дистракцнонного регенерата должно соответствовать темпу днстракцнн. Контрольное рентгенологическое обследование назначают на 7—10-е суткн днстракцнн.
Отсутствие болевого синдрома, нейротрофических нарушений, удовлетворительная функция смежных суставов являются признаками благоприятного течения процессов ре-паративного остеогенеза, растяжения и удлинения мягких тканей. Для уточнения коррекции в ту нли иную сторону величины и темпа дистрак-цни ежемесячно используют рентгенологический, денситометрический, ультразвуковой методы исследования, биомеханические тесты [Гюль-назарова СВ. и др., 1992; Бара-баш А.П., 1995; Шевцов В.И. и др., 1998, 2001; llizarov G.A., 1992].

Период после дистракционного регенерата

admin — Sun, 12 Apr 2009 14:31:06 +0000

Период после формирования дн-стракцнонного регенерата необходимой длины условно обозначают, как «период фиксации». Для сохранения остаточного натяжения днстракцнон-ного регенерата, обеспечивающего достаточную устойчивость фиксации системы «аппарат — кость», необходимо через каждые 5, 7 и 10 дней осуществлять поддерживающую ди-стракцню одномоментно на 1—2 мм [Стецула В.И. и др., 2003].
Целесообразно переудлнинть ди-стракционный регенерат на величину его «зоны роста» (5—10 мм). После этого опоры одномоментно сближают на величину переудлниення. Этот способ, разработанный в РНЦ «ВТО» имени акад. Г.А. Илизарова, позволяет значительно сократить срок органотипической перестройки дистракционного регенерата [Шевцов В.И. и др., 1998, 2001].
Дистракцию при вправлении застарелых вывихов начинают на 3— 5-е сутки в темпе 1,5—2 мм/сут за б—8 приемов. Величина дистракцни должна быть уменьшена, а кратность манипуляций увеличена при появлении болевого синдрома илн признаков перерастяжения магистральных сосудов н нервов [Алейников А.В., 1995].
В первые сутки после остеосин-теза пациенту рекомендуют изометрическую гимнастику, активно-пассивные движения пальцами кнстн.
Реализация всех мер профилактики фиксационных контрактур, достаточная стабильность фиксации фрагментов костей позволяют приступить к ЛФК максимально рано, на 2—3-й сутки после операции. Вместе с тем сопутствующее повреждение мышц предполагает проводить упражнения с минимальной нагрузкой, смещая акцент на пассивные движения. Эти упражнения сочетают с дыхательной, общеукрепляющей гимнастикой, что особенно важно для пациентов пожилого и старческого возраста.
Первые 3—4 дня занятия могут проводиться в палате под контролем методиста ЛФК. Средняя продолжительность занятий — 1—2 раза в день по 20—30 мин. Занятия должны включать в себя пассивные и активные движения в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах, суставах кнстн. С 3—4-го дня занятия переносят в зал ЛФК, увеличивают их продолжительность до 45—60 мин. По мере стихания острых послеоперационных явлений начинают механотерапию с использованием специальных устройств. Целесообразен легкий массаж. Вместе с тем пациент должен осознавать, что занятия ЛФК под наблюдением специалиста ие являются решающими для восстановления функции конечности и реабилитационные мероприятия не должны ограничиваться только ими. Освоенные упражнения ЛФК должны явиться основой для восстановления утраченных вследствие травмы трудовых навыков, навыков самообслуживания.

Физиотерапия

admin — Thu, 12 Mar 2009 14:31:27 +0000

Кроме ЛФК пациентам по показаниям назначают комплекс фарма-ко- и физиотерапии. Принципы его формирования приведены в главе «Основы предоперационной подготовки» тома 1 настоящего руководства. Показания к отмене (продолжению, коррекции) курса устанавливают на основе динамики клинических данных (болевой, отечный синдромы, цвет кожи, функция конечности), показателей функциональных методов исследований, биохимических тестов.
После остеосиитеза закрытых переломов больные на 5—7-е сутки (а иногда н раньше) могут быть переведены в режим амбулаторного наблюдения. В случае проводимой во аремени коррекции положения фрагментов, при наличии незажившей раны вопрос о переводе в режим амбулаторного наблюдения необходимо решать индивидуально. Как указывалось, при удлинении сегмента, замещении сегментарного дефекта пациентам иа 7—10-е сутки дистрак-цни выполняют контрольные рентгенограммы в двух стандартных проекциях. Соответствие темпа днстрак-ции длине регенерата, соосное разведение фрагментов являются важной основой для выписки пациента из стационара.
Находясь дома, пациенты под контролем лечащего врача, методиста ЛФК продолжают курс соцналь-ио-трудовой реабилитации для обеспечения полного самообслуживания, использования остаточной трудоспособности: приготовление пищи, уборка помещения, глажение, игра на музыкальных инструментах и т. д. Учащиеся могут приступить к занятиям, а лица трудоспособного возраста, занимающиеся умственным трудом,— к работе. Пенсионеры после чрескостного остеосиитеза плечевой кости и костей предплечья, как прааило, полностью себя обслуживают и не нуждаются в постоянном постороннем уходе.