Накостный остеосинтез. Применение ив костной пластины для фиксации переломов ключицы позволяет отказаться от внешней иммобилизации и начать раннюю реабилитацию (еще в процессе консолидации перелома).

Анатомические особенности (ключица расположена под кожей и очень тонким слоем клетчатки) заставляют применять самые тонкие пластины. Фиксация накостной пластины на верхней поверхности ключицы нецелесообразна из-за частых осложнений (переломы пластины, миграция винтов из латерального отломка, замедленная консолидация, ложные суставы, некрозы над фиксатором, лежащим практически под кожей). Латеральная треть ключицы представлена в основном губчатой костью и уплощена. Корковый слон ее плоских верхней и нижней поверхностей довольно тонок.
При верхнем расположении накостной пластинки два-три кортикальных винта, проведенных в латеральном отломке сверху вниз через два миллиметровых корковых слоя и 2—4-мм слой губчатой кости, вынуждены удерживать вес всей руки с лопаточной областью, а иногда н с гипсовой повязкой. В этом заключается причина расшатывания винтов в периферическом отломке. Если кость прочна, то довольно часты переломы пластинок, изгибающихся по плоскости под действием веса конечности. Недостатком при этом является также подкожное расположение фиксатора с риском его обнажения при некрозе кожи или травматизации ее одеждой, лямкой сумки или гипсовой повязкой. Весьма опасна направленность винтов вниз, в сторону подлежащих подключичных нервов, сосудов и купола плевры, которые легко повредить сверлом при обработке кости с угрозой пневмоторакса и смертельного кровотечения. Для профилактики повреждения сосудов их защищают лопаточкой Буяльского или крючком Фара-бефа, в результате чего ключица к концу остеосинтеза оказывается полностью скелетированной, что ведет к нарушению процесса консолидации.
Более прочными являются передняя и задняя стенки, заостренные передний и задний края которых имеют достаточную толщину коркового слоя, приближающуюся к таковому в средней трети ключицы.
Доступ к перелому может быть выполнен параллельно ключице или вертикально, по типу «сабельного удара» (рис, 4, а). Последний даст лучшие косметические результаты. Наиболее стабильный остеосинтез переломов средней трети ключицы обеспечивают динамическая компрессирующая пластина (рис. 4, б — г), реконструктивная пластина с 6—8 отверстиями (рис. 4, д), 1/з-трубчатая пластина. Их укладывают по переднему краю ключицы, моделируя для точного соответствия изгибам ее (рис. 4, е).
При этом достигается эффективный и безопасный остеосинтез:
1) винты вводятся вне опасной зоны в направлении спереди-назад (уход от сосудов и купола плевры, что не требует защиты сосудоа лопаточкой и отделения от ключицы мягких тканей);
2) шурупы в латеральном отломке проводятся через более прочные передний и задний края, при этом вертикальная нагрузка направлена не на вырывание шурупов, a mi сдвиг, Что увеличивает их устойчивость;
3) пластина, ориентированная плоскостью вертикально, более устойчива к нагрузке весом конечности, так как деформирующие усилия направлены по несгибаемому ребру фиксатора, а не перпендикулярно плоскости, как при верхнем расположении;
4) фиксатор на передней поверхности ключицы при зашивании раны надежно укрывается верхним краем большой грудной мышцы и кожей, Что снижает риск возникновения некроза и обнажения металла.