Диагностика застарелых задних вывихов плеча. Под термином «застарелый задний аывих плеча» следует понимать вывих, давность которого превышает 3 нед.

Жалобы на отсутствие активных движений в плечевом суставе, боли, резко усиливающиеся при малейшей попытке движения в суставе, особенно при отведении и ротации плеча наружу. Травмированная конечность ротирована кнутр и (ладонная поверхность кисти обрвщепа кзади). Определяются гипотрофия мышц надплечья и плеча (область трапециевидной мышцы, надостная, подостная, дельтовидная области), асимметрия надплечий за счет смещения головки плеча кзади. Прн пальпации этой области выявляется плотное выпячивание округлой формы, соответствующее дислоцированной головке. Пассивные движения плечом вызывают резкое усиление болей, движения эти пружинящие. Движения в локтевом, лучезаияетном и мелких суставах кисти безболезненные, полные. При попытке активных движений выявляется симптом «замороженного плеча», т. е. тяжелая приводящая контрактура.
Подтвердить диагноз позволяет рентгенографическое обследование. При рентгенографии а прямой проекции при заднем вывихе плеча следует обратить внимание на смещение большого бугорка кпереди за счет ротации плеча внутрь, что дает картину наслоения его контуров на контур круглой головки. Малый бугорок медиализируется. На фоне по-розной головки (чем больше давность вывиха, тем более выражен остеопороз) контуры обоих бугорков имеют вид двух дуг белесого цвета — большей и меньшей, выпуклостью обращенных кверху. На рентгенограмме в задней проекции не удается определить равномерную рентгенографическую щель между полусферой плеча и медиальной дугой суставной поверхности лопатки. Так как контур большого бугорка наслоен на контур головки при заднем вывихе плеча невозможно построить линию, касательную контуру большого бугорка и верхненаружного квадранта головки плечевой кости. При правильном расположении головки эту линию построить всегда можно для определения величины шеечио-диафизарно-го угла плечевой кости.
Абсолютно достоверную картину заднего вывиха плеча дает аксиальная проекция, а точнее косая, в связи с невозможностью отведения плеча от туловища. Для этого тубус рентгеновского аппарата следует подвести сзади к приведенному плечу и центральный луч направить сзади снизу—кпереди н кверху. Кассета с пленкой должна лежать на надплечье перпендикулярно ходу рентгеновских лучей.
Техника операции. Оперативное вмешательство по поводу застарелого вывиха плеча включает в себя несколько этапов:
1) выделение из рубцовых тканей межбугорковой борозды, которая соответствует межротаторному промежутку;
2) отсечение от малого бугорка сухожилия подлопаточной мышцы;
3) иссечение рубцовых тканей из суставной впадины лопатки с щадящим сохранением суставной губы или ее остатков;
4) ревизия хрящевого покрова головки плеча и суставной поверхности лопатки;
5) по возможности вправление вывихнутой головки; если это сделать не удалось, то сначала Z-образ-но пересекают сухожилия наружных ротаторов и после этого вправляют вывихнутую головку плечевой кости;
6) Z-образное удлинение сухожилий наружных ротаторов на требуемую величину после их тенолнза н миолиза;
7) фиксация головки плечевой кости (под контролем зрения) к суставной впадине лопатки тремя спицами, вводимыми чрескожно.
Доступ — дугообразный передний— Тилинга (Лексера), который проходит по грудодельтовидной борозде с загибанием на наружную поверхность плечевого сустава. По необходимости среднюю порцию дельтовидной мышцы отсекают от места прикрепления к акромноиу. Кожиый лоскут с подкожной жировой клетчаткой отсепарировывают кнаружи и подшивают.