Доступ к плечевому суставу. Дугообразный доступ по грудодельто-видной борозде с переходом иа наружную поверхность плеча ниже акромиона (доступ Тиллипга или Лсксера). При необходимости для лучшего обзора волокна средней порции дельтовидной мышцы отсекают в ее сухожильной части непосредственно в месте прикрепления к акромиоиу.

Головную веиу медиализируют. Для удобства извлечения вывихнутой головки (при ее переднем вывихе), особенно в застарелых случаях ('.), обязательно отсекают все три мышцы (малую грудную, клювоплечевую и короткую головку).
После выделения ротаторов их прошивают прочными обвпвнымн швами-держвлками, которые в последующем будут использованы для формирования «вращающей манжеты» иа имплантированном протезе. Желательно сохранить фрагменты бугорков в виде корковых пластин с местом прикрепления ротаторов. Ротаторы разводят в стороны: внутренний— кпереди, надостную мышцу— кверху, наружные ротаторы — кзади. Таким образом, доступ к головке плечевой кости и мелким фрагментам, не несущим элементы ротаторов, становится более удобным. Когда операцию выполняют при застарелом переломе, требуется дополнительная мобилизация ротаторов: выделение их из рубцовой ткаии, дополнительный теиолиз, миолиз всех 4 мышц. Если эти действия не приводят к желаемому результату и длина сухожилий ие позволяет в будущем сформировать «вращающую манжету», производят удлинение рубцово-перерожденных сухожилий ротаторов.
Удаление головки плечевой кости. При переломах без вывиха головки этот этап не представляет больших технических сложностей. В этих случаях фрагменты костей извлекают обычными хирургическими инструментами. При застарелых переломах без вывиха головки целесообразно использовать винт-штопор сТ-образ-ной рукояткой, который вкручивают в головку плечевой кости. После этого головка становится «управляемой». По мере ее выделения скальпелем, различными видами распаторов и элеваторов с помощью винта-штопора этот фрагмент ротируют и осуществляют тракцию.
Наибольшие трудности представляет извлечение головки при ее вывихе. Ввести винт-штопор сложнее. так как головка весьма подвижна, и при ее тракции есть опасность повреждения подлежащего сосудисто-иервного пучка. В этом случае для извлечения головки используют зажимы типа Микулича или цапки для закрепления белья. Вращательио-по-ступательиыми движениями головку с помощью этих инструментов удаляют.
При застарелых вывихах головка прочно фиксирована рубцамн, поэтому ее извлечение начиивют с введения в нее винта-штопора. Головка становится управляемой, что делает реальным подход к ней с требуемой стороны с помощью режущих инструментов и элеватора. При извлечении головки следует избегать сильной тракции и ротации. Делать это нужно только после мобилизации фрагмента от рубцовой ткани во избежание повреждения подлежащих сосудов и нервов. Работать режущим инструментом можно только по поверхности костн, избегая проникновения в толщу соединительной ткани.
При двухфрагментарном переломе или переломовывихе на уровне анатомической шейки и сохранении ротаторов иа дистальном отломке этап выделения и формирования манжеты не требуется. После извлечения головки можно приступить к имплантации иожки протеза. При застарелом переломе или ложном суставе иа уровне хирургической шейки, когда ротаторы целиком пнходятся на проксимальном отломке, отсекают ротаторы вместе с корковым слоем подлежащей кости и берут их на держалки. При сочетании этого вида перелома с вывихом головки после отсечения ротаторов выполняют те-иолиз и миолиз. При необходимости укорачивают либо удлиняют сухожилия для оптимизации формирования «врашаюшей манжеты» плеча.