Неблокируемые интрамедуллярные гвозди для остеосиитеза диафизарных переломов плеча можно вводить в проксимальном и дистальном направлении. Как показали биомеханические испытания, стержни и гвозди шинируют сломанный диафиз плечевой кости изнутри и обеспечивают соосность отломков, ротационная стабильность достигается за счет их прямоугольной формы.

При нестабильных переломах эти гвозди имеют тенденцию к миграции в проксимальном или дм стальном направлении, что приводит к ограничению движений в плечевом или локтевом суставе.
Гибкие гвозди вводят в канал до тех пор, пока не произойдет их заклинивание в его наиболее узкой части. Так как эти гвозди забивают в разных направлениях, они также обеспечивают большую ротационную устойчивость, однако вопрос об их использовании при нестабильных и патологических переломах остается дискутабельным.
Блокируемый гвоздь является им-плантвтом выбора, обеспечивающим соосность отломков, а также осевую и ротационную стабильность перелома диафиза плечевой кости. В 70-е
годы XX в. J.Derweduwen разработал блокируемые плечевые гвозди первого поколения, которые давали возможность создания межфрагментарной компрессии.
При антеградном введении гвоздя необходимо расслоить или перфорировать сухожилия ротаторной манжеты. Кроме того, в ходе формирования широкого трепанацнонпого окна происходит повреждение хряща головки плечевой кости по его наружному краю. Зачастую отдаленным последствием использования этого доступа бывает ограничение функции плечевого сустава. Незначительная миграция гвоздя в проксимальном иаправлеинн у пожилых пациентов может привести к развитию импинджмент-сиидрома. Нередки дополнительные трещины и переломы в области трепанацнонпого окна в ходе введения гвоздя.
Гвоздь для плечевой кости с блокированием, используемый без рассверливания костномозгового канале, был призван устранить недос-твтки и ограничения, свойственные предшествующим имплантатам. Для достижения высокой ротационной стабильности имеется три возможности блокирования гвоздя благодаря наличию трех отверстий на его конце, а также дополнительное приспособление для межфрагментарной компрессии.
Оперативная техника интраме-дуллярного остеосиитеза гвоздями с блокированием без рассверливании костномозговой полости. Положение на столе. Пациента укладывают на живот на край операционного стола со стороны перелома и фиксируют упорами. Голову поворачивают в противоположную сторону. Поврежденное плечо располагается на рентге-нопрозрачной чвети стола или специальной подставке для руки, фиксированной к столу. Локоть согнут на краю стола под углом 90° со свободой движений приблизительно 120° . В ходе укладки сохраняется опасность повреждения мягких тканей, особенно лучевого нерва, поэтому гипсовую повязку Е4е следует снимать до окончательного укладывания пациента в положение на животе.
Выбор гвоздя. Гвозди для остеосинтеза плечевой кости без рассверливания костномозговой полости выпускаются трех диаметров; 6,7 мм; 7,5 мм и 9,5 мм. Их длина варьирует от 190 до 325 мм. Оба параметра необходимо определить перед введением гвоздя. 7,5-мм гвоздь используется в качестве стандартного. Ос-теосиитез гвоздем 6,7 мм выполняют только у больных небольшого роста, а 9,5-мм гвоздь применяется при остеопорозе на костях с широкой костномозговой полостью и при патологических переломах.
6 наборе должна иметься линейка для измерения длины и диаметра гвоздя. Линейку необходимо положить параллельно диафизу плеча после репозиции перелома для опре-
деления длины гвоздя в прямой проекции по изображению на ЭОП. Дистальный конец гвоздя локализуется на 2—3 см выше крыши ямки локтевого отростка. Вследствие того, что конец гвоздя должен лишь слегка выстоять в головку плечевой кости, длину имплаитата определяют по шкале линейки в этой точке. Правильный диаметр гвоздя определяют с использованием рентгенонегатив-ных кввдратов на линейке. Их необходимо рвеположить на вершине диафизв плечевой кости на одной " линии с костномозговой полостью. Длина стороны квадрата, наиболее точно соответствующего краям костномозговой полости в самой узкой части, определяет идеальный диаметр гвоздя.
Сборка гвоздя. Существуют два варианта сборки, и выбрать одни из них необходимо перед операцией. При поперечном или коротком косом переломе для дополнительной меж-фрагмеитарной компрессии и улучшения ротационной стабильности используется специальное компрессирующее устройство. Оно должно быть сразу же соединено с рукояткой для введения и гвоздем. Если дополнительная компрессия использована ие будет, например при спиральных переломах, то соединение рукоятки для введения и гвоздя осуществляется стандартным винтом. Вершина изгиба конца гвоздя должна быть направлена в сторону от рукоятки для введения (рис. 71, а).
Введение гвоздя. Делают продольный разрез кожи по задней поверхности плеча от вершины локтевого отростка на 8 см в проксимальном направлении. После продольного расщепления ди стальных волокон трехглавой мышцы обнажается задняя поверхность нижней части плечевой кости. Следует избегать вскрытия и травматизации капсулы локтевого сустава для профилактики образованмя параартикулярпых осси-фикатов и контрактур вследствие рубцевания мягких тканей. Обнажают участок кости начиная от верхнего края ямки локтевого отростка, приблизительно на 25 мм в проксимальном направлении.