Идеальная точка для вскрытия интрамедуллярной полости локализуется в центре воображаемого треугольника между вершинами медиального и латерального надмыщелков и крышей ямки локтевого отростка. Перпендикулярно задней поверхности плечевой кости 3,2-мм сверлом в пей просверливают 3 отверстия, образующие фигуру треугольника. Отверстия расширяют 4,5-мм сверлом.

С помощью конического бора окно для введения гвоздя увеличивают до 10 мм в ширину и 20 мм в длину. Для выравнивания входного окна с проекцией костномозгоаон полости внутренняя поверхность близлежащего коркового слоя срезается под углом, а на внутренней поверхности противолежащего коркового слоя бором формируют выемку. Для этого в ходе рассверливания постепенно уменьшают угол наклона бора до тех пор, пока он ие расположится практически на одной линии с ходом костномозговой полости.
При очень узкой костномозговой полости используют ручные сверла. Собранный гвоздь вводят в капал вручную без усилии и использования молотка. Аккуратными вращательными движениями гвоздь доводят до линии перелома, а после репозиции продвигают дальше под контролем ЭОП. В этот момент операции из короткого переднена-ружного доступа на границе средней п дисталыюй третей диафнза плечевой кости может быть выполнено исследование состояния поврежденного лучевого нерва. Конец гвоздя должен быть лишь немного внедрен в головку плечевой костн. Только
после этого вводят блокирующие болты в проксимальную треть диа-физа, где корковый слой достаточно толстый для их надежного заклинивания.
Возможны различные комбинации выполнения проксимального и дистального блокирования. Предпочтение отдают двойному, проксимальному и дистальному блокированию. Переломы проксимальной части диа-физа плеча должны вверху блокироваться в двух плоскостях.
Днстальное блокирование в пе-'реднезадней проекции через направляющее устройство рукоятки для введения является стандартной процедурой. При отсутствии межфраг-меитарной компрессии используют отверстия как для динамического, так и для статического блокирования. Применение одного блокирующего болта в косом направлении подразумевает вптеградное введение гвоздя. При ретроградном нитраме-дуллярном остеосиитезе блокирование одним болтом в косом направлении ие имеет особых преимуществ и должно выполняться в исключительных случаях.
Убедившись повторно в качестве репозиции перелома, под контролем ЭОП выполняют проксимальное блокирование с использованием техники «свободной руки». Для профилактики повреждения подмышечного нерва перед рассверливанием тупо расслаивают мягкие ткани от кожи до поверхности кости. Для предохранения внутренней резьбы гвоздя от врастания мягких тканей и кости используют концевой колпачок. При необходимости длина гвоздя может быть увеличена применением коицевых колпачков различной длины.
Опервция завершается отмыванием раны, постановкой активного дренажа и послойным ушиванием трехглавой мышцы, фасции и кожи.
Осложнения. После консолидации перелома до 5% пациентов жалуются на выраженные боли в плечевом сустаае и до 3%— на выраженные боли в локтевом сустаае. Функция плечевого и локтевого суставов считается хорошей, если потеря объема движений в любом направлении составляет менее 10°. Функция оценивается как удовлетворительная при потере объема движений в интервале от 10 до 30° и как плохая — при потере объема движений более 30°.
Для обеспечения консолидации при интрамедуллярном остеосинтезе перелома необходимы два основных условия: хорошая адаптация отломков и высокая ротационная стабильность. Когда этого не происходит, после введения гвоздя, при длинных спиральных переломах могут быть использованы дополнительные фиксаторы, такие как серкляжные проволочные швы или стягиаающие винты.
У пациентов с поперечными и короткими косыми переломами может быть применена межфрагментарная компрессия.
Остеосинтез интрамедулляриым гвоздем без рассверливания канала аозможеи при патологических переломах и ложных суставах. Первичной целью стабилизации патологических переломов является купироаание болевого синдрома и восстановление функции пораженной конечности.
При лечении псевдоартрозов диа-физа плечевой кости с помощью гвоздя, вводимого без рассверливания, необходимо выявить специфическую биомеханическую причину иесращения. При гипертрофическом ложном суставе требуется создать межфрагмеитарлую компрессию, а при атрофическом стабилизация должна сочетаться с рассверлиааннем костномозгового канала и(или) костной аутопластикой.