Тактика в выборе метода чреско-стиого остеосинтеза при открытых, в том числе огнестрельных, переломах зависит от интенсивности повреждения кости (тип А, В или С), кожи (по шкале Ю), мышц и сухожилий (по шкале МТ). Кроме этого оценивают степень загрязнения и инфицированности раны, а также степень нейроваскулярных расстройств по шкале NV [Мюллер М.Е. и др., 1996].

При отсутствии необходимости в выделении фрагментов костей закрытую репозицию и фиксацию отломков выполняют, как прн закрытых переломах. Это положение относится, как правило, к открытым переломам с разрывом кожи изнутри (Ю1), при наличии рваной раны до 5 см (Ю2); в тех случаях, когда имеется ограниченное повреждение мышц лишь одной мышечной группы (МТ2), а нейроваскулярные повреждения отсутствуют (NVI). Указанные повреждения соответствуют открытым переломам 1А-1Б по классификации А.В.Каплана и О.Н.Марковой (1968). При огнестрельных переломах ПХО не показана при множественных точечных раиах, которые не содержат инородных тел и не сопровождаются нарастанием гематомы н нарушением периферического кровообращения [Нечаев Э.А. и др., 2002].
Иной тактике следуют при повреждении кожи на протяжении более 5 см, сопровождающемся ее ушибом, наличием нежизнеспособных участков (103); при значительном ушибе кожи на всю ее толщину, осаднении, дефекте кожи (Ю4); при значительном повреждении мышц (МТЗ); при дефекте мышц, разрыве сухожилий, распространенном ушибе мышц (МТ4). Эти повреждения обо-
значаются по классификации А.В.Ка-пяаиа и О.Н.Марковой, как ПБ, ИВ, ШБ, ШВ.
Операцию начинают с монтажа базовых опор аппарата. При повреждениях проксимальной или дистальной части кости базовую опору монтируют только на более длинном костном фрагменте. Если планируется фиксировать сустав, то накладывают чре-скостиый модуль на смежный сегмент. Места выхода чрескостных элементов укрывают турами бинта.
Края ран, особенно выходного отверстия при огнестрельных переломах, широко рассекают. Края кожи иссекают экономно. Осуществляют ревизию раневого канала, раневых карманов. При необходимости выполняют декомпрессивную фасциото-мию поврежденных костио-фасци-альных футляров. Удаляют явно нежизнеспособные мягкие ткани.
С минимальной травматичностью выделяют фрагменты костей, сохраняя их связь с мягкими тканями. Удалению подлежат только мелкие, интенсивно загрязненные, лишенные связи с мягкими тканями отломки костей. Свободно лежащие крупные осколки костей после их туалета помещают в емкость с изотоническим раствором натрия хлорида, насыщенным антибиотиком широкого спектра действия.
Во время хирургической обработки рану многократно орошают растворами антисептиков, в том числе «пульсирующей» струей с активной аспирацией жидкости. Проводят дополнительные мероприятия, направленные на профилактику инфекционных осложнений: обработку по А.Н.Сызганову н Г.К.Ткаченко (1958), ультразвуковую кавитацию раны, инфильтрацию око-лораиевых тканей антибиотиками широкого спектра действия.