Однако при многооскольчатом переломе латеральной части ключицы, ложном суставе с остеопорозом латерального отломка, при ожирении даже такой фиксации недостаточно.

При оскольчатом переломе требования к прочности повышены, а места для введения шурупов недостаточно. Обычно в латеральный отломок удается ввести один шуруп, причем надежно — только при отсутствии остеопороза. Внешняя иммобилизация еще больше усиливает перегрузку шурупов в наружном отломке дополнительным весом гипсовой повязки. При ожирении и конечность, и гипсовая повязка еще тяжелее, поэтому прочность нормальной кости может оказаться недостаточной. При ложном суставе остеопороз наиболее выражен именно в латеральном (губчатом) отломке и менее надежное крепление в нем шурупов ведет к их расшатыванию.
Вильчатая пластника, разработанная в РосНИИТО им. Р.Р.Вредеиа [Воронкевнч И.А. и др., 2000], обеспечивает наиболее надежную фиксацию отломков при переломах и ложных суставах ключицы в самых сложных случаях при отсутствии противопоказанно к внутреннему остео-сиитезу. Фиксатор (рис. 4, ж — з) представляет собой S-образио изогнутую пакостную пластинку с фиксирующим узлом в виде вилки. Зубцы ее выполнены дугообразно изогнутыми по продольному рельефу передней поверхности латеральной трети ключицы и веерообразно расходящимися в параллельные друг другу горизонтальные плоскости.
При остеоснитезе хирурги особое внимание уделяют не анатомичности репозиции, поскольку ключица срастается и при смещении отломков, а максимальному сохранению надкостницы: под фиксатор поверхность ие зачищают, промежуточные отломки подшивают через мышцы, хнрургн следят за восстановлением длины ключицы и полным контактом отломков по поверхности излома.
Доступ к ключице прямой, продольный, причем для переднего расположения накостного фиксатора линия разреза должна проходить на 1.5—2 см каудальиее привычного доступа, применяемого для интраме-
дуллярного остеосинтеза. По достижении ключицы плоскости зубцов фиксатора ориентируют по направлению предстоящего введения mi поверхности акром нал ыюю конца ключицы и с определенным усилием надевают на него. При этом уплощенные зубцы действуют как распаторы, прокладывая себе дорогу между мягкими тканями н костью над и под акромиоиом, который в результате этого оказывается зажатым между зубцами фиксатора. В акро-миальный конец ключицы вводят шуруп через прилежащее отверстие пластины. Здесь для стабильной фиксации латерального отломка достаточно одного шурупа, но в фиксаторе латеральному отломку соответствуют три отверстия, используемые при остеопорозе н многооскольчатых переломах. Манипулируя фиксатором, как ко сто держателем, осуществляют репозицию, укладывают S-образную часть пластины нв переднюю поверхность медиального отпомка и фиксируют шурупом. Компрессии желательна, но прн многооскольчатых переломах ее применяют с осторожностью — только для улучшения контакта отломков. Вводят шурупы в отверстия над медиальным и {при необходимости) латеральным отломками по правилам накостного остеосинтеза. При зашивании раны фик-евтор укрывают краями дельтовидной и большой грудной мышц. В период послеоперационных болей конечность кратковременно укладывают на повязку типа посылочной, Дополнение остеосинтеза внешней иммобилизацией не показано: движения конечности начинают по прекращении болевого синдрома.