Формирование вращающей манжеты плеча. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы приподнимают и отводят в сторону от той группы ротаторов, которые подшивают первыми. Идеальным можно считать тот вариант, когда наружное ребро протеза, несущее отверстия для подшивания ротаторов, полностью погрузилось в губчатое вещество или находится на его границе.

В этом случае при максимальной ротации внутрь сначала подшивают внутренний ротатор, а затем — при максимальной ротации наружу — наружные ротаторы и надостную мышцу. Сохраненные на ротаторах корковые пластины от уделенной головки обеспечивают хороший контакт кость — кость. В случае полного погружения отверстий ребрв в губчатое вещество находят их с помощью тонкого шила. Когда отверстия ребра протеза лишь частично соприкасаются с дпафнзом кости, то тоже подшивают ротаторы с костными фрагментами, по возможности обеспечивая контакт кость — кость. Наиболее неблагоприятным является вариант, когда ребро протеза с отверстиями остается непогруженным в кость. Техника подшивания ротаторов самая простая, но получается контакт: кость — сухожилие— металл. Во всех перечисленных случаях после подшивания ротаторов к кости либо к металлической части протеза ротаторы дополнительно сшивают друг с другом.
Заключительным этапом место соединения ротаторов-антагоиистов перекрывают сверху (с натяжением) сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча которое является дополнительным стабилизатором имплантированного протеза. Оперативное вмешательство обязательно заканчивают восстановлением «вращающей манжеты» плеча. Головка протеза при этом должна быть полиостью закрыта ротаторами. Операцию завершают дренированием раны через контрапертуру активно действующим дренажем. Если в начале операции отсекали волокна дельтовидной мышцы, то целость последней восстанавливают. В качестве иммобилизации используют мягкую повязку Дезо с небольшим валиком в подмышечной впадиие.
Послеоперационное ведение. В послеоперационном периоде пациенты получают начатый иа операции курс антибактериальной терапии в течение 5 сут. Местно по подведенному к плечевому сплетению катетеру вво-
дят по 30 мл 1% раствора лидокаина или 0,25% раствора маркаина 2—3 раза в сутки. Проводят коррекцию КОС, водно-электролитного, белкового баланса, корригируют содержание эритроцитов и гемоглобина. По состоянию больного проводят раннюю активизацию уже через 24 ч после операции. Дренаж удаляют через 72 ч. Швы снимают иа 10—12-е сутки.
При хорошем контакте ротаторов с костью срок иммобилизации оперированной конечности составляет 14 сут; при подшивании ротаторов к металлу срок иммобилизации увеличивают до 3 нед. При сохранившихся ротаторах на дистальном отломке движения начинают сразу после снятия швов. После прекращения иммобилизации больным назначают комплексное восстановительное лечение, включающее в себя тепловые процедуры (при отсутствии противопоказаний); электростимуляцию доступных мышц (дельтовидной, надостной, подостной, малой круглой); массаж области плечевого сустава. Особый акцент делают на актнвио-пассивную ЛФК с активизацией отведения, ротации наружу и внутрь. Больных информируют о 6 видах движений, которые человек способен совершать плечом. Для усиления воздействия на мышцы «вращающей манжеты» плеча используют специальную петлю. Ее делают индивидуально такой длины, чтобы пациент йогой, противоположной от стороны операции на плечевом суставе, мог прижимать эту петлю к полу. При этом петля плотно фиксирует надплечье с лопаткой и исключает преждевременное включение в работу лопатки. В качестве спортивных снарядов используют мяч, круглую палку, блоки, укрепленные на шведской стенке, эспандер для плечевого пояса.