Классификация переломов большого бугорка [Ненашев Д.В., 2002].
А. Переломы без смешения.
1. Компрессионные.
2. Отрывные.

Б. Переломы со смешением.
Типы переломов большого бугорка плечевой кости:
1) отрыв костной фасетки большого бугорка в пределах коркового слоя места фиксации надостнои, по-достной и малой круглой мышц; эти переломы редко диагностируют при первичном рентгенографическом обследовании;
2) отрыв фрагмента бугорка, несущий место фиксации иадостноП (частично), всей подостной и малой круглой мышц; фрагмент смещается кверху и медиально в субакромналь-иое пространство; хорошо дпагиостируется в прямой рентгенографической проекции;
3) полный перелом большого бугорка с нарушением функции вращающей манжеты.
Лечение. При переломах большого бугорка без смещения после блокады новокаином руку укладывают на отводящую подушку и иммобилизуют повязкоИ Дезо или косынкой на 3—4 нед. Реабилитация — 2— 3 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 5—6 иед.
При отрывных переломах со смещением после обезболивания осуществляют репозицию путем отведения и ротации плеча наружу, затем иммобилизуют конечность на отводящей шине нли гипсовом повязкой' (рис. 61). При большом отеке и гемартрозе целесообразно в течение 2 иед использовать вытяжение плеча. Отведение руки иа шипе прекращают, как только больной сможет свободно поднимать и ротировать плечо.
Реабилитация — 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2—2 Чг мес.
Основные недостатки неоперативных методов;
1) недостаточная репозиция и адаптация отломка большого бугорка, возможные повторные смещения его в связи с неполноценной иммобилизацией и сухожильно-мышечной тракцией;
2) невозможность осуществить полноценную внешнюю иммобилизацию перелома;
3) несовершенное сращение перелома вследствие аваскулярио-резор-бтивиых процессов в большом бугорке (реплантате) при его переломе;
4) несостоятельность сухожильно-мышечного натяжения и прогрессирующие дегенеративные изменения в коротких ротаторах вследствие нарушения физиологической точки фиксации их сухожилий к плечевой кости.
Показания к операции: внутрисуставные надбугорковые переломы со значительным смещением отломков, неудавшаяся репозиция при переломе хирургической шейки плеча, ущемление большого бугорка в полости сустава. Выполняют остеосинтез шурупом или стягивающей проволочной петлей (рис. 62).
Техника операции. Производят S-образиый разрез кожи длиной 10— 12 см в проекции латеральной трети ости лопаткн, далее ои огибает снаружи акромнои и переходит на гру-динодельтовидную борозду. Кожный лоскут с подкожной жировой клетчаткой отслаивают и подшивают к проксимальной трети плеча. Тупым путем расслаивают дельтовидную мышцу и вскрывают межбугорковую бороздку. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча отводят кнутри. Этот этап операции позволяет определить размер дефекта «материнского ложа» и освободить его от иитерпонированиых и рубцовых тканей, а также значительно облегчает обнаружение смещенного боль-
шого бугорка. Прошивают сухожильную часть наружных ротаторов лавсановой нитью, для этого длинным зажимом захватывают сухо-жильио-мышечную часть вращающей манжеты непосредственно у места ее прикрепления к большому бугорку н подтягивают ее в рану. Это делает большой бугорок «управляемым» и значительно упрощает репозицию. Репонируют большой бугорок в его ложе. Шилом (или сверлом диаметром 3,2 мм) формируют каиал (при большом фрагменте кости — 2 канала) в большом бугорке и проксимальном метаэпифизе плечевой кости. Спонгиозным шурупом (одним или двумя) производят остеосимтеч большого бугорка к головке плечевой кости. В ходе проведения винта важно добиваться эффекта компрессии между большим бугорком и его ложем в проксимальной части плечевой кости. Затем в метаднафтарной зоне плечевой кости, где уже имеется плотный корковый слон, на 1,5—2 см дистальнее нижнего края ложа большого бугорка (шилом или тонким сверлом диаметром 2 мм). сверлят два взаимно перпендикулярных отверстия иа расстоянии 2—3 см друг от друга. Через этот канал проводят нити (или проволоку), ранее прошитые в сухожильной части наружных ротаторов и связывают их с натяжением непосредственно иа плечевой кости. Таким образом восстанавливается физиологическое сухожильно-мышечное натяжение элементов вращающей манжеты плеча.