Комбинированный напряженный остеосшггез при переломах и последствиях переломов костей плеча и предплечья. КНО является вариантом комбинированного чрескостного остеосинтеза. При КНО фрагменты плечевой кости, костей предплечья фиксируют внутрикостно проведенной ОКС, один конец которой закреплен на одном из фрагментов накостно и внесуставно, а другой — с управляемым усилием натянут в чрескостном модуле, смонтированном на другом фрагменте кости.

КНО используют в тех случаях, когда возможно обеспечение торцевого упора на стыке фрагментов кости. Таким образом, при повреждениях костей плеча и предплечья показаниями к КНО являются:
— поперечные и косо по перечные* переломы проксимальной части плечевой кости и верхней трети ее диафиза (U-A2, 11-АЗ, 12-А3.1);
— поперечные и косопоперечные переломы локтевого отростка (21-А1.2, 2I-B1.1), поперечные и косопоперечные переломы диафизов локтевой и лучевой костей (22-А1.2, 22-А2.2), в том числе при повреждениях Монтеджи (22-А1.3) и Галеацци (22-А2.3);
— замедленно срастающиеся переломы н ложные суставы указанпых локализаций с поперечной или близкой к ней линией повреждения прн сохранении или возможности одномоментного восстановления соосности фрагментов костей;
— травматические деформации указанных локализаций при условии их одномоментного устранения перед выполнением остеосиитеза;
— сегментарные дефекты (в том числе суставные) костей предплечья, проксимальной части плечевой кости— для фиксации трансплантатов.
Проведение ОКС через зоны роста недопустимо.
КНО при повреждениях плечевой кости. При переломах плечевой кости остеосиптез начинают с того, что в проекции IV уровня в наружной корковой пластинке сверлом диаметром 3 мм формируют канал под углом 140—150° к продольной оси дистального фрагмента (угол открыт
проксимально). Чем уже костномозговая полость, тем более полого должен быть сделан канал. Обращаем внимание на то, что для формирования канала на заданном уровне сверло должно перфорировать кожу несколько ниже — с учетом толщины мягких тканей. В канал вводят 2-мм спицу (ОКС), направляющий конец которой имеет лыжеобразный изгиб 5—7°. Противоположный конец ОКС должен быть снабжен контрольным противоизгибом. Захватывают ОКС плоскогубцами в 30—50 мм от кожи, и удврами молотка по ним проводят спицу до уровня перелома, ориентируя ее направляющий конец на наружную поверхность плеча. По мере введения спицы в костномозговую полость плоскогубцы отодвигают от кожи. Проведение ОКС при помощи дрели недопустимо, так как это приведет к «миксированию» содержимого костномозговой полости н чревато опасностью перелома спицы.
В головку плечевой кости временно вводят шило, и используют его как рычаг. Далее выполняют закрытую или открытую, из минимального доступа, репозицию фрагментов кости и диафиксируют их двумя спицами. По контрольным рентгенограммам определяют качество репозиции и ориентацию ОКС в костномозговой полости.
Плечо, во избежание проведения спицы через акромион, максимально приводят. После этого ОКС путем пробивания проводят через центральный фрагмент, ориентируя ее выход на наружную поверхность сегмента. Спица должна перфорировать изнутри плечевую кость в области ее большого бугорка.
Если спица оказалась выведенной медиальнее этой области (проведена через акромион), то делают следующее. Увеличивают изгиб направляющего конца спицы на 5°, тягой (не вращением!) за противоположный конец спицы погружают ее иапраа-ляюшин конец до уровня перелома, и вновь пробиаанием выводят спицу. Если спица была выведена латераль-нее намеченной зоны (прошла через линию перелома), то изгиб направляющего конца спицы уменьшают.
После выведения спицы в необходимом месте на ее направляющем конце формируют изгибную винтообразную упорную площадку диаметром 6—7 мм. При остеопорозе диаметр упорной площадки увеличивают или под изгибкый упор помещают прокладку большего диаметра из аллокости. Скальпелем рассекают кожу на величину упорной площадки, и зажимом формируют канал в мягких тканях. Тягой за противоположный конец ОКС погружают упорную площадку до упора ее в кость. На кожу накладывают шоа.
После этого монтируют чреско-стиый модуль для натяжения ОКС. В плечевую кость вводят 5-мм стержень-шуруп: VI, 8,120. На выстоящем конце стержня-шурупа фиксируют пластинчатую приставку — прямую или изогнутую в плоскости. В пластинчатой пристааке при помощи дистракционного зажимв натягивают ОКС усилием 245—294 Н (при 12-A3.I—усилием 294—343 Н), создавая компрессию на стыке фрагментов. В качестве чрескостной подсистемы для натяжения ОКС может быт использован и спццевой модуль: VII.9-3: VIII.3-9: VIII 4-10 (см. рис. 159, б).
Первому варианту натяжения ОКС отдают предпочтение в следующих случаях:
1) при отсутствии выраженного остеопороза;
2) когда толщина мягких тканей, при которой длина консоли (расстояние от уровня задела стержня в кость до узла натяжения ОКС) не превышает 60—70 мм;
3) при диаметре кости на уровне введения стержня ие менее 30 мм.